Wird eine Verordnung oder ein Teil der verordneten Leistungen durch die Krankenkasse abgelehnt oder eingeschränkt, muss die Krankenkasse den Versicherten über die Gründe der Ablehnung informieren. Die Ablehnung muss begründet sein. Gegen eine Ablehnung kann der Ver sicherte Widerspruch einlegen.
Manchmal hat man den Eindruck, dass Krankenkassen Verordnungen standardmäßig ablehnen, ohne dass die Ablehnung sachlich begründet ist. Von daher ist eine kritische Prüfung einer Ablehnung immer zu empfehlen.
Nach Rücksprache mit dem Pflegedienst sollte auch der Arzt zu der abgelehnten Verordnung befragt werden. Bleibt der Arzt bei seiner bisherigen Therapie, sollte der Versicherte einen
Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid der Krankenkasse einlegen. Dies kann formlos, schriftlich oder mündlich (zur Niederschrift) gegenüber der Krankenkasse erfolgen. Daraufhin muss die Krankenkasse prüfen, ob der Widerspruch berechtigt ist und ob sie ihren Bescheid
ändert oder dabei bleibt. Erst wenn die Krankenkasse einen Widerspruchsbescheid erlassen hat, kann dagegen vor dem Sozialgericht geklagt werden.
Währenddessen kann der Pflegedienst die notwendige Leistung weiter erbringen, der Ver sicherte erhält hierüber jedoch eine Privatrechnung. Diese Kosten kann er sich im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V bei Erfolg des Widerspruchs von der Krankenkasse erstatten lassen. Im Zweifelsfall sollte hier ein zur Rechtsberatung zugelassener Experte gefragt werden (z. B. Rechtsanwalt).
Quelle bpa
